Traitement du conflit fémoro-acétabulaire par arthroscopie de hanche Réunion – 974

Le conflit fémoro-acétabulaire (CFA) est un problème connu de longue date. Cependant il n’a été clairement reconnu comme une cause d’arthrose de hanche précoce que depuis le début des années 2000. Des anomalies osseuses entraînant un contact précoce du bassin et/ou du col du fémur en sont à l’origine. Ce conflit entraine des lésions cartilagineuses progressives qui conduiront, à terme, à une coxarthrose précoce. Seul un traitement rapide peut éventuellement éviter cette dégradation. Si le traitement rééducatif initial échoue, un traitement chirurgical arthroscopique est indiqué.

La hanche: un peu d’anatomie…

La hanche correspond à l’articulation entre le bassin et l’os de la cuisse (le fémur). La partie supérieure du fémur est formée du col fémoral surmonté d’une tête sphérique. La tête fémorale pivote dans une cavité du bassin appelée acétabulum. Du cartilage recouvre ces deux structures dont il permet le glissement de l’une sur l’autre sans douleur. Le labrum est un fibrocartilage qui s’insère sur toute la périphérie de l’acétabulum. Le labrum protège le cartilage de l’usure. Ces structures autorisent des mouvements amples sans douleur.

De nombreux muscles (notamment les muscles fessiers) et ligaments entourent cette articulation dont ils assurent la mobilité pour permettre la marche. Le respect de ces muscles est donc primordial pour la bonne récupération de toute chirurgie de la hanche. 

Le conflit fémoro-acétabulaire (CFA) ou conflit antérieur de hanche 

En flexion de hanche, un contact trop précoce et trop important entre le col et la tête du fémur d’un côté et le bord supéro-externe de l’acétbulum de l’autre cause le CFA. Deux types principaux de CFA existent avec des causes articulaires. Le premier appelé « CAME » est causé par un comblement osseux en avant de la jonction entre le col et la tête du fémur. Ce comblement forme une « bosse » osseuse qui va buter sur le rebord de l’acétabulum.  Le second type appelé « PINCE » ou « pincer » pour les anglo-saxons relève d’une couverture excessive de la tête fémorale par l’acétbulum.  

Un troisième type extra-articulaire existe avec une position trop basse de l’épine iliaque antéro-inférieure. Cette épine entre alors en conflit avec le col fémoral. 

Le conflit fémoro-acétabulaire (CFA) : quel problème?

Des sports à risque

Le CFA se rencontre souvent chez les adolescent(e)s et les jeunes adultes, actifs et sportifs de tous niveaux. Les sports nécessitant de grandes amplitudes de mouvement de hanche révèlent souvent conflit fémoro-acétabulaire. Ainsi le football, les arts martiaux, la danse, le basket, la course à pied, le golf, la natation constituent des sports à risque. Dans le CFA, le col fémoral vient buter et écraser le labrum fixé en périphérie de l’acétabulum et le cartilage attenant à chaque mouvement de flexion de hanche. Le labrum va progressivement s’user et des lésions du cartilage de la hanche vont apparaître rapidement et conduire à une coxarthrose précoce. 

Mais pourquoi les sportifs?

Ce processus qui, chez un patient peu actif se produit en plusieurs dizaines d’années, est nettement accéléré chez un patient sportif par la répétition des mouvements. On estime actuellement que les CFA peuvent être la cause de plus de 50% des arthroses de hanche. 

Le conflit de hanche : quels symptômes?

Les signes ressentis lors d’un conflit de hanche

Le CFA entraîne des douleurs de hanche localisées au niveau du pli inguinal pouvant irradier dans la cuisse vers le genou. Le patient décrit la douleur en entourant de sa main le côté de la hanche, ce que les chirurgiens appellent le « C-sign ». Ces douleurs surviennent souvent en fin de séance sportive ou dans les jours qui suivent.
Une diminution de l’amplitude de la hanche en flexion et rotation interne est fréquente.

Les manœuvres diagnostiques à l’examen

Lors de la consultation, le chirurgien cherchera à provoquer les douleurs par des manœuvres spécifiques sur un patient couché sur le dos.
– Le test FADRI de flexion de la cuisse à 90°-adduction-rotation interne de la hanche
– Le test FABRE de flexion de la cuisse à 90°-abduction-rotation externe de la hanche.
Lorsque le chirurgien porte le membre dans une de ces positions, le fémur vient buter sur l’acétabulum. Il écrase le labrum et provoque la douleur typique dans le pli de l’aine, le test est donc positif.

Fémoroplastie ou acétabuloplastie : c’est quoi et pourquoi ça marche? 

Le geste chirurgical dépend de l’anomalie (ou des anomalies) en cause dans le conflit de hanche.
Dans un conflit de type CAM, l’anomalie à l’origine du conflit est une excroissance osseuse de la tête fémorale et du col. Le chirurgien retire cette « bosse » sous contrôle d’une caméra par une fraise motorisée jusqu’à restaurer une anatomie normale.
Dans un conflit de type PINCE, l’anomalie est une couverture antérieure et supérieure trop importante de l’acétabulum sur la tête fémorale. Le labrum inséré dessus est désinséré sous contrôle d’une caméra. Le chirurgien retire ensuite l’excédent d’os au moyen d’une fraise motorisée jusqu’à restaurer une anatomie normale de la hanche. Il réinsère enfin le labrum à l’os s’il n’est pas déjà trop abîmé. Autrement il enlève la partie abîmée seule sans toucher au reste du labrum sain.

Arthroscopie de hanche et fémoro/acétabuloplastie : comment? 

L’arthroscopie de hanche

L’intervention dure environ 1h30 à 3 heures et se pratique sous anesthésie générale.
La chirurgie se déroule sur un patient allongé sur le dos. Une table spéciale permet de tracter les jambes dans l’axe pour augmenter l’espace de travail dans l’articulation. Elle est réalisée sous arthroscopie, c’est à dire sans ouvrir l’articulation, par trois ou 4 petites incisions de 1 cm chacune autour de la hanche. Une caméra est introduite par l’une d’entre elles pour faire le bilan des lésions et contrôler le geste. Les petits instruments nécessaires à la chirurgie sont introduits par les autres.

La fémoroplastie ou l’acétabuloplastie

Le chirurgien ouvre la capsule articulaire pour glisser la caméra dans l’articulation. Il visualise l’excroissance osseuse à l’origine du problème, en définit les limites. Il examine également le labrum pour rechercher une fissure ou une zone usée. A l’aide de la caméra le chirurgien contrôle l’état du cartilage à la recherche d’une arthrose localisée. Il glisse ensuite une fraise motorisée qui lui permettra de retirer la quantité d’os suffisante afin de lever le conflit. D’autres gestes arthroscopiques peuvent être réalisés dans le même temps opératoire. Le chirurgie peut  traiter des lésions cartilagineuses localisées, réparer ou retire une partie du labrum, retirer une fibrose ou une inflammation de la synoviale.

Contrôle final de disparition du conflit de hanche

Des radiographies réalisées au bloc opératoire pendant l’opération permettent de s’assurer de la restoration d’une anatomie de hanche normale. En mobilisant la hanche en fin d’intervention le chirurgien contrôle avec la caméra la disparition de la butée osseuse et du conflit de hanche en flexion.

Arthroscopie pour conflit de hanche : et ensuite? 

Pendant l’hospitalisation

La durée d’hospitalisation varie de un à trois jours. La rééducation suit des protocoles modernes de Réhabilitation Accélérée Après Chirurgie (RAAC). Vous marcherez avec un kinésithérapeute le jour même de l’opération. Des béquilles vous seront utiles pendant 4 semaines afin de n’appuyer qu’à 50% du poids du corps du côté opéré.
Vous sortirez vers votre domicile.

A domicile

Vous devrez prendre des anticoagulants pendant 1 mois afin d’éviter les phlébites.
Une infirmière à domicile retirera les fils vers le 15ème jour. Elle refera votre pansement tous les 2 jours pendant 15 jours.
La reprise de la conduite automobile est envisageable à un mois.
La reprise professionnelle est possible après 2 mois.
Vous pourrez reprendre vos activités sportives après 2 mois et vous attendrez 3 mois pour reprendre la compétition et les sports de contact. 

Mais aussi

L’arrêt du tabac 4 semaines avant la chirurgie et jusqu’à 3 semaines après permet de vous donner toutes les chances d’avoir une meilleure cicatrisation et de diminuer le risque d’infection.
Il sera nécessaire de protéger les cicatrices opératoires des rayons UV du soleil pendant un an après l’opération au risque qu’elle devienne inesthétique et en relief (chéloïde). Pour cela, vous devrez utiliser un vêtement couvrant ou une crème solaire écran total indice 50.

Arthroscopie de hanche pour conflit fémoro-acétabulaire : quels risques? 

Le taux de complication global de cette chirurgie est d’environ 1.5%.

Pendant l’opération

L’atteinte des nerfs et artères fémoraux est rarissime. Cependant le nerf cutané latéral de la cuisse peut être lésé dans 10% des cas. Cela n’entraîne aucune paralysie mais peut causer une diminution temporaire de la sensibilité de la face externe de la cuisse ou des fourmillements, rarement une anesthésie de la peau. Cela récupère spontanément dans les 3 premiers mois dans >90% des cas.
Les risques de nécrose cutanée du périnée et de lésion des nerfs génitaux ont quasiment disparu suite à l’utilisation de larges plots de traction.

Et après la chirurgie

Un saignement ou hématome peut survenir mais nécessite rarement d’être évacué. Un glaçage 3 à 5 fois par jour associé à un drainage manuel en permet la disparition complète dans le 1er mois.
Une phlébite voire une embolie pulmonaire correspondent à la formation de caillots dans les veines. La prescription d’une anticoagulation obligatoire 1 mois minimise ce risque.
Une fracture du col du fémur est une complication extrêmement rare mais qui nécessitera une chirurgie rapide. Elle survient lorsque l’os a été trop fragilisé par la chirurgie et que le patient reprend un appui complet trop précoce dans le 1er mois. La décharge 1 mois avec les béquilles est prescrite pour éviter ce problème.
L’infection de la hanche est exceptionnelle après arthroscopie mais nécessite un lavage chirurgical ainsi qu’un traitement antibiotique. 

A distance de la chirurgie

Une ostéonécrose de la tête fémorale peut survenir dans de rares cas et entraîner une arthrose nécessitant à terme une prothèse totale de hanche.
Des ossifications hétérotopiques peuvent apparaître en quelques mois entrainant parfois des douleurs et un enraidissement de la hanche.
En cas d’hyperlaxité, surtout chez les jeunes femmes danseuses, une instabilité de hanche peut être rapportée.

Les risques énumérés ne constituent pas une liste exhaustive. Votre chirurgien vous donnera toute explication complémentaire nécessaire et se tiendra à votre disposition pour évoquer avec vous chaque cas particulier avec les avantages, les inconvénients et les risques de l’intervention.