médialisation de la tubérosité tibiale antérieure

La patella et la tubérosité tibiale antérieure: un peu d’anatomie…

Le genou correspond à l’articulation entre l’os de la jambe (le tibia) et la patella (rotule) avec celui de la cuisse (le fémur). La patella a une forme triangulaire avec 2 facettes, une interne et une externe, qui coulissent dans une gouttière de même forme creusée à l’avant du fémur (appelée trochlée fémorale). Du cartilage recouvre ces surfaces de contact dont il permet le glissement répété de l’une sur l’autre sans frottement ni douleur.
La patella est stabilisée par le muscle quadriceps vers le haut et le tendon patellaire vers le bas qui s’insère sur une bosse en avant du tibia: la tubérosité tibiale antérieure. Les ailerons patellaires sont de larges rubans fibreux reliant les côtés de la patella au quadriceps et au fémur. 

Médialisation de la tubérosité tibiale antérieure: le problème? l’instabilité patellaire externe

La patella doit être absolument centrée dans la trochlée fémorale pour bien coulisser sans douleur. Pour cela, l’alignement de la patella, de la trochlée, du tendon patellaire et de la tubérosité tibiale doit être parfait. Une position trop externe de la tubérosité tibiale antérieure (TTA) sur le tibia va déporter la patella vers l’extérieur lors de la flexion du genou. Associée à une rétraction de l’aileron externe, cette malposition de la TTA provoque une excentration et une bascule externes de la patella voire de vraies luxations (déboîtements). Une position trop haute de la patella (patella alta), une malformation de la trochlée (dysplasie trochléenne), un genu valgum (genou en X) important sont des facteurs de risque. Des douleurs, des gonflements et une sensation d’instabilité sont présentes surtout à la descente des escaliers qui devient parfois impossible, à la marche en pente descendante ou lors de la position assise genoux fléchis. 
Cette excentration de la patella dans la trochlée ne se corrige pas spontanément, et peut générer progressivement une arthrose de la facette externe de la patella. En cas de persistance de la gêne ou de luxations récidivantes malgré une bonne rééducation avec un kinésithérapeute , l’intervention est envisagée afin de soulager les douleurs, limiter l’instabilité et ralentir la dégradation cartilagineuse.

Médialisation de la tubérosité tibiale antérieure: c’est quoi et pourquoi ça marche? 

L’intervention consiste à recentrer la patella dans la gorge trochléenne et à la maintenir dans l’axe tout le long de sa course lors de la flexion et de l’extension du genou. Pour cela deux paramètres anormaux sont corrigés. L’insertion trop externe de la tubérosité tibiale est corrigée par une translation vers l’intérieur du tibia appelée médialisation afin qu’elle soit bien alignée avec la gorge de la trochlée fémorale. La patella est ainsi « ramenée » vers l’intérieur avec le tendon patellaire. En cas de patella alta, la tubérosité peut aussi être abaissée pour redonner une hauteur patellaire correcte (abaissement de la TTA). L’aileron patellaire externe rétracté qui « attire » la patella sur le côté est ensuite sectionné afin de le relâcher.
Ces deux gestes permettent de corriger l’excentration (médialisation de la TTA) et la bascule (section de l’aileron) externes de la patella.

Médialisation de la tubérosité tibiale antérieure : comment? 

L’intervention dure environ une heure et se pratique sous anesthésie générale ou rachi-anesthésie (seuls le bassin et les jambes sont anesthésiés).
La section de l’aileron patellaire externe est d’abord réalisée sous arthroscopie par 2 petites incisions en avant du genou sans ouvrir l’articulation. Une caméra est introduite par l’une d’elles pour voir l’état du cartilage et contrôler les instruments passés par la seconde.
Dans un second temps, une incision d’environ 5 à 7 cm est réalisée en avant de la tubérosité tibiale antérieure qui est détachée du tibia en gardant le tendon patellaire inséré dessus. La baguette osseuse de la TTA et le tendon sont translatés ensemble vers l’intérieur (médialisés) et fixés par deux vis en bonne position au milieu du tibia dans l’axe de la trochlée.

Médialisation de la tubérosité tibiale antérieure: et ensuite? 

La durée d’hospitalisation est d’environ 2 à 3 jours.
La marche entre 2 béquilles AVEC UNE ATTELLE DE ZIMMER gardant la jambe tendue pendant 6 semaines est débutée le jour même. Il faut éviter de fléchir le genou en marchant pendant 6 semaines pour permettre la consolidation osseuse. 
La sortie se fait à domicile tout en continuant la rééducation.
Un traitement anticoagulant est prescrit pour 1 mois 1/2 afin d’éviter les phlébites.
Les fils ou agrafes sont retirés vers le 15ème jour. Les pansements sont refaits tous les 2 jours pendant 18 jours.
La reprise de la conduite automobile est envisageable après 6 semaines.
La reprise du travail se fait en moyenne après 2 mois mais varie de manière importante selon votre activité physique professionnelle.
Les activités sportives peuvent être reprises progressivement après 4 mois.
La cicatrice doit être protégée des rayons UV du soleil pendant un an après l’opération en utilisant un linge couvrant ou une crème solaire écran total indice 50 au risque d’être inesthétique et en relief (chéloïde).
L’arrêt du tabac 4 semaines avant la chirurgie et jusqu’à 3 semaines après permet une meilleure cicatrisation et diminue le risque d’infection. 

Médialisation de la tubérosité tibiale antérieure: quels risques? 

Une raideur peut se développer et la rééducation doit suivre les consignes données au risque d’une mauvaise consolidation.  
Un hématome de la zone opérée peut se produire. Dans de rares cas, il est nécessaire de l’évacuer.
L’infection articulaire est rare, mais nécessite un lavage chirurgical ainsi qu’un traitement antibiotique de longue durée. Ce risque est diminué par l’arrêt du tabac et la perte de poids avant la chirurgie. 
Des caillots sanguins dans les veines de la jambe peuvent se produire, formant une phlébite. Un traitement anticoagulant après l’intervention limite ce risque.
Une non consolidation (pseudarthrose) de la tubérosité tibiale peut nécessiter une greffe osseuse et une ré-opération.
Une fracture de la tubérosité tibiale  peut survenir en cas de flexion trop importante et trop précoce du genou. Elle nécessitera une nouvelle opération. 
Les nerfs et artères entourant le genou peuvent être accidentellement touchés, cette complication est rarissime.

Les risques énumérés ne constituent pas une liste exhaustive. Votre chirurgien vous donnera toute explication complémentaire sur les avantages, les inconvénients et les risques de l’intervention.